• 患者基本信息：

  姓名：李华（化名）

  性别：女

  年龄：52岁

  就诊日期：2023年1月5日

  主诉：

  双膝关节疼痛，活动受限已持续约两年，近一个月症状加重。

  现病史：

  患者自述大约两年前开始感到双膝关节在长时间行走或上下楼梯后出现轻微不适感，休息后可缓解。但近一年来，上述症状逐渐加重，即使是在平地短距离行走时也会感到膝盖疼痛，且夜间有时会因疼痛而影响睡眠。最近一个月内，患者发现双膝关节不仅疼痛加剧，而且早晨起床时关节僵硬明显，需要一段时间才能恢复正常活动范围。此外，患者还提到天气变化时关节痛感尤为显著。

  既往史：

  - 高血压病史五年，目前通过药物控制良好。

  - 无糖尿病、心脏病等其他慢性疾病记录。

  - 未报告有重大外伤或手术经历。

  家族史：

  母亲曾患有类风湿性关节炎。

  体格检查：

  - 双侧膝关节轻度肿胀，局部皮肤温度略高。

  - 膝关节活动范围受限，屈伸动作伴有疼痛。

  - 浮髌试验阳性。

  - 其他系统检查未见异常。

  辅助检查建议：

  - 血常规、血沉、C反应蛋白测定。

  - 双膝X线片及必要时MRI扫描以进一步评估关节状况。

  初步诊断：

  考虑为退行性骨关节炎可能性大，需结合实验室检查结果最终确定。

  治疗计划：

  - 建议减少负重活动量，避免长时间站立或行走。

  - 物理治疗与康复训练相结合，增强肌肉力量支持关节。

  - 根据病情可能需要使用非甾体抗炎药减轻炎症和疼痛。

  - 定期复查，监测病情发展情况。

  医生签名：

  张医生

  2023年1月5日

  2025/11/26 15:41

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