• 【关于电子病历的相关示例部分】在其中所涉及到的患者基本信息范畴里，有着这样的具体情况，姓名为张三的该名男性患者，其年龄经确定是处于45岁这样一个阶段，同时就诊日期明确显示为2023年10月10日。

  而主诉方面是，在过去将近一个月的时间段以内，患者自身察觉到身体出现乏力这一状况，且体重减轻的幅度大概是在5公斤左右，并且这种情况的出现没有发现存在明显引发原因。至于现病史情况而言，自述近期呈现出像食欲不振以及容易疲劳之类症状的患者，曾经存在每日约1包的吸烟历史，饮酒量则相对较少，且家族当中并没有肿瘤病史相关记录留存，为了能对于病因展开进一步的排查工作，建议可对肿瘤标志物实施检测手段。体格检查所得到的相关结论是，患者一般状况处于良好状态之下，生命体征平稳保持着，心肺经过听诊没有发现存在异常情况，腹部进行触诊呈现出柔软态势，没有压痛以及反跳痛的情形出现。辅助检查方面有着如下结果展示，其血常规相关数据是WBC 6.2×10^9/L、RBC 4.5×10^12/L以及Hb 130g/L ，肿瘤标志物组合所做筛查结果包含以下部分，AFP也就是甲胎蛋白为7 ng/mL ，其参考范围设定在小于8 ng ，CEA即癌胚抗原数值为3.2 ng/mL ，对应的参考范围是小于5 ng ，CA19 - 9的数值显示为18 U/mL ，其参考范围界定在小于37 U 。初步诊断环节里，依据当下所能够获取到的相关信息以及实验室检查所呈现出的结果，暂时并未察觉到存在明显与肿瘤相关的指标呈现出升高迹象，不过鉴于患者身上有着如乏力、体重下降等并非特异性的相关症状，还是需要展开进一步的观察举措，而且建议要按照一定周期进行复查，以便能够对健康状况的变化实施监测操作。治疗计划层面涵盖以下几点，首先建议患者对自身的生活方式予以改善，当中包含着戒烟限酒以及保持均衡饮食、适量开展运动等方面内容；其次要实施定期随访机制，每三个月就要对肿瘤标志物以及其他必要项目展开复查操作；另外倘若症状一直持续存在或者出现加重情形，患者应当及时前往医疗机构进行就医并寻求咨询。医生签名处需填上相应人员姓名以及日期需要进行明确填写。另外需注意，以上所涉及的全部内容仅仅是提供参考使用，具体的诊疗工作务必严格遵循医生所给出的医嘱来执行。

  2025/07/17 10:03

最新问答

热门话题