• 　　【病历摘要】对于名为小明(化名)这一男性且年仅3岁的患者基本信息而言 ，其主诉是自呱呱坠地开始便察觉心脏存在杂音，在刚过去的一个月之内出现诸如呼吸急促以及易疲劳此类症状有加重态势 。就现病史来讲，该患儿系第一胎第一产且为足月顺产出生 ，出生之际体重3.2kg身长50cm ，Apgar评分在1分钟时为9分5分钟时达10分 ，在出生后的第三天体检之时被医生听诊发现心脏存在Ⅱ - Ⅲ级收缩期杂音 ，然而当时并无显著症状故而未予以特殊处理 ，近一个月以来家长留意到孩子活动耐力有所下降 ，稍微跑动一下便感觉气短 ，夜间睡眠处于不安稳状态 ，偶尔还会出现出汗增多的情况 ，饮食状况尚可且大小便正常 。

  

  在既往史方面 ，否认患有其他系统疾病的历史 ，预防接种依照计划有序进行 ，并且不存在药物过敏史 。家族史方面 ，其父母身体健康且并非近亲结婚 ，家族之中也未报告有类似心脏病的情况 。体格检查如下，一般状况为发育正常营养良好但精神状态一般 ;心脏听诊呈现心率110次/分且节律整齐 ，在胸骨左缘第2 - 3肋间能够听闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音同时P2亢进 ;其他系统检查并未发现异常 。辅助检查中 ，心电图所显示的结果是右心室出现肥厚情况 ，超声心动图提示存在房间隔缺损(ASD)其直径大约为8mm ，还伴有右心房与右心室扩大的现象 。初步诊断为先天性心脏病 - 房间隔缺损 。

  治疗建议鉴于患儿年纪尚小并且当前病情处于相对稳定状态 ，提议进行定期随访以便监测病情变化 ，与此同时还要考虑在未来择期开展手术修补的可能性 ，而具体的方案则需要结合多学科团队的意见以及患儿家庭的意愿共同来做出决定 。

  2025/11/23 11:03

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